askep Cedera Kepala Sedang pengkajian

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Bp. “P” DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG

DI IGD RSUD WATES KULON PROGO

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Bp. “P”

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : CKS, vulnus laceratum

Tanggal MRS : 01 oktober 2007, jam 09.00 wib

Tanggal pengkajian : 01 oktober 2007

Nama penanggung jawab : Kepolisian

B. DATA FOKUS

keluhan utama :

Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien mengatakan merasa pusing, mual dan dada sesak, pasien tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah (-), nyeri (+).

a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.

b. Breathing :

· Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat (takipneu).

· Palpasi : krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di dada.

· Perkusi : suara paru resonan.

· Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).

c. Circulation :

· Kesadaran umum : sedang, compos mentis.

· TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ⁰C

· Perdarahan : luka dibagian dagu dan dada.

d. Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13

e. Eksposure :

· Di kepala : vulnus didagu sebelah kanan

· Di dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet

· Di ekstermitas : lecet-lecet

f. Terapi definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal wijaya kusuma.

Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnus laceratum
Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji

C. PENGKAJIAN

1. blood : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium)

2. breathing : sesak, takipneu, RR = 32x/menit

3. blader : BAK 4-5 x/hari

4. bowel : Bab 1 x/hari

5. bone : (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak

D. TERAPI MEDIS

1. Oksigen : 4L/menit

2. Infus RL : 16 tpm/menit

3. Injeksi :

· ATS 1500 (IV)

· Piracetam 3 gr (IV)

· Brainact 1 amp (IV)

· Dexametason 1 amp (IV)

· Ranitidin 1 amp (IV)

4. obat oral :

· amoxicillin 3x500mg

· asam mefenamat 3x500 mg

5. pasang collar

E. ANALISA DATA

DATA	MASALAH	PENYEBAB
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ⁰C, takipneu, inspirasi>ekspirasi DS : pasien mengatakan dadanya sesak	Pola nafas tak efektif	Nyeri vulnus didada
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ⁰C, terdapat vulnus laceratum didada, dagu, serta ekstermitas DS : pasien mengatakan nyeri di dada, dagu, serta tangan, skala nyeri : 7 (1-10)	Nyeri akut	Agen injuri fisik (vulnus laceratum)
DO : terdapat vulnus laceratum di dada, dagu serta ekstermitas, pasien terpasang infus DS : -	Resiko infeksi	Vulnus laceratum

F. PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didada

2. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)

3. Resiko infeksi b/d vulnus laceratum

G. RENCANA KEPERAWATAN

NO	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)
1	Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didada	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : 1. klien dapat bernafas dengan mudah (efektif) 2. menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. tanda-tanda vital dalam batas normal	· bersihkan hidung dan mulut · atur peralatan oksigen dan monitor aliran oksigen pada pasien · monitor frekuensi dan irama pernafasan · observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi · ukur vital sign
2	Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1. tanda vital dalam rentang normal 2. tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal 3. tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot	· kaji skala nyeri (1-10) · ajarkan pasien tekhnik relaksasi · observasi reaksi non verbal · kolaborasi pemberian analgetik · ukur tanda-tanda vital
3	Resiko infeksi b/d vulnus laceratum	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : 1. pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa) 2. mendapatkan imunisasi yang tepat	· pertahankan lingkungan aseptik selama penanganan perawatan luka · skintest ATS · kolaborasi pemberian ATS · kolaborasi pemberian antibiotik

H. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan	Hari,tgl,jam	implementasi	evaluasi	paraf
1	Senin, 01-10-2007 Jam 09. 05 wib	· membersihkan hidung dan mulut pasien dengan NACL · memberikan oksigen kanul nasal 4L/menit · memonitor frekuensi dan irama pernafasan · mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi · mengukur vital sign (TD, N, RR, S)	S : pasien mengatakan masih sesak O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ⁰C, - terpasang Oksigen kanul nasal 4L/mnt, takipneus A : jalan nafas belum paten P : lanjutkan intervensi - pertahankan oksigen - observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi - monitor vital sign
2	Senin, 01-10-2007 Jam 09.10 wib	· mengkaji skala nyeri (1-10) · mengobservasi reaksi non verbal · mengajarkan pasien tekhnik relaksasi (tarik nafas panjang) · berkolaborasi pemberian analgetik (asam mefenamat) · mengukur tanda-tanda vital	S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : - pasien tampak rileks - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ⁰C A : nyeri berkurang P : pertahankan intervensi
3	Senin, 01-10-2007 Jam 09.15 wib	· melakukan penanganan luka (luka dibersihkan dengan NaCl dan melakukan heting vulnus) · melakukan skintest Ats · memberikan injeksi ATS 1500 IV · memberikan antibiotik (amoxicillin)	S : - O : - heating didahi : 3 - heating didada : 4 - heating di tangan kanan : 1 A : tidak ada tanda-tanda infeksi P : pertahankan intervensi

Cari Blog Ini

Nursing Nurse